Zespół policystycznych jajników (PCOS – polycystic ovary syndrome) występuje u 6-10% (wg the US National Institute of Health) i 20% kobiet (wg kryteriów Rotterdamskich) w wieku reprodukcyjnym, stając się jednym z najczęściej występujących zaburzeń endokrynologicznych[1]. Z punktu widzenia klinicysty pacjentka z PCOS jest najczęściej otyła (nie zawsze jednak!), ma problemy z cerą, przetłuszczają jej się włosy. Zgłasza się do ginekologa, bo nie ma okresu czasem przez kilka miesięcy albo w ogóle, nie może zajść w ciążę i często mimo licznych diet trudno jej schudnąć nawet kilka kilogramów. PCOS rozpoznaje się w przypadku stwierdzenia dwóch z trzech następujących zaburzeń i po wykluczeniu innych przyczyn (kryteria Rotterdamskie): 1 Rzadką owulację albo zupełny jej brak. 2 Kliniczne albo (i) biochemiczne cechy hiperandrogenizmu. 3 Obraz jajników policystycznych w badaniu USG [1, 2].
PCOS a niepłodność
PCOS jest jednym z głównych czynników powodujących niepłodność (typ II wg WHO zaburzeń owulacji). U pacjentek z PCOS obserwujemy zaburzenia folikulogenezy, w wyniku którego dochodzi do zatrzymania rozwoju pęcherzyków jajnikowych na wczesnym etapie ich rozwoju (w jajnikach jest wiele pęcherzyków pierwotnych, wtórnych i antralnych). Nadmiar miejscowej produkcji androgenów, zwiększony przez hiperinsulinemię powoduje atrezję pęcherzyków i brak owulacji, co w prostej linii prowadzi do zaburzeń płodności. Postuluje się również bezpośredni wpływ hiperinsulinemii na zahamowanie wzrostu pęcherzyków atralnych, które osiągają 5-8 mm[2, 3].
PCOS a insulinooprność
Pacjentki z rozpoznanym zespołem policystycznych jajników często cierpią z powodu insulinooporności (50-70% kobiet z PCOS)[4], która prowadzi do hiperinsulinemii, dyslipidemii, systemowego stanu zapalnego, zwiększonego stresu oksydacyjnego i dysfunkcji śródbłonka [3, 4]. Insulinooporność głównie dotyczy pacjentek otyłych z PCOS. Okazało się jednak, że istnieje niezależny od otyłości czynnik u większości pacjentek z PCOS, tzw. defekt postreceptorowy receptora insulinowego, który odpowiada za insulinooporność również u szczupłych pacjentek z PCOS[2]. Długoterminowe skutki nieleczonych zaburzeń metabolicznych przyczyniają się do rozwoju cukrzycy typu II, nadciśnienia, miażdżycy i chorób sercowo-naczyniowych[3, 4].
Działanie i właściwości metforminy
Metformina jest biguanidem, który powszechnie stosowany jest w leczeniu cukrzycy typu II. Według FDA (Food and Drug Administartion) należy do kategorii B leków stosowanych w ciąży. Główny mechanizm jej działania polega na redukcji wątrobowej glukoneogenezy, oprócz tego metformina zwiększa wychwyt glukozy przez tkanki obwodowe, zmniejsza syntezę kwasów tłuszczowych i zwiększa ich oksydację. Badania in vitro pokazują również, że substancja ta zmniejsza produkcję androgenów w komórkach tekalnych. Ze względu na swój mechanizm działania metformina poprawia kontrolę glikemii, wrażliwość na insulinę oraz profili lipidowy: zwiększa stężenie HDL (high-density lipoprotein), zmniejsza stężenie LDL (low-density lipoprotein) oraz trójglicerydów. Metformina, co jest ważne w przypadku pacjentek z PCOS, powoduje również redukcję BMI (body mass index) i współczynnika talia-biodra, zmniejsza układowe zapalenie i obniża stężenie białka c-reaktywnego[3].
PCOS a leczenie
Pierwszą linią terapeutyczną w przypadku pacjentek otyłych (BMI >30 kg/m2) z zespołem policystycznych jajników i brakiem owulacji jest obecnie redukcja masy ciała i zmiana trybu życia przed rozpoczęciem farmakologicznej indukcji owulacji. Takie postępowanie często przywraca owulację oraz powoduje lepszą odpowiedź na leki. Lekiem pierwszego wyboru w przypadku indukcji owulacji u pacjentek z jej brakiem i PCOS jest cytrynian klomifenu (CC). Połączenie metforminy i CC obecnie rekomendowane jest pacjentkom opornym na sam klomifen. Dodanie metforminy natomiast do terapii indukcji owulacji przez gonadotropiny wpływa na zwiększoną ilość ciąż. U pacjentek z PCOS, które poddawane są technikom rozrodu wspomaganego (IVF) dodanie metforminy zmniejsza ryzyko wystąpienia zespołu hiperstymulacji jajników (OHSS) i redukuje ilość stosowanych gonadotropin w protokole stymulacji[1, 2, 3, 4].
Kryteria wykluczające
Zespół jajników policystycznych możemy rozpoznać wtedy, kiedy wykluczymy inne zaburzenia: wrodzony nie klasyczny przerost nadnerczy, hiperprolaktynemię, guzy wydzielające androgeny, niedoczynność tarczycy, akromegalię, zespół Cushinga.
Merformina i PCOS
Metformina została zastosowana po raz pierwszy u 24 pacjentek z PCOS w 1994 r. w badaniu pilotażowym. Uzyskano wówczas redukcje insulinooporności i poprawę w zakresie hiperandrogenizmu. Pozytywne skutki tego badania sprawiły, że od ponad 20 lat prowadzone są badania dotyczące metforminy i PCOS[1, 2]. W 1998 r. Nestler i współ. udowodnili, że terapia metforminą przez 35 dni 1500 mg/dzień i później 50 mg/dziennie CC przez 5 dni powoduje wystąpienie owulacji u 90% kobiet[5]. Paloma i współ. w 2005 r. wykazali, że u otyłych opornych na klomifen pacjentek z PCOS i brakiem owulacji terapia metforminą indukuje owulację u 30% pacjentek[6].
Podsumowanie
Terapia metforminą wydaje się być efektywnym leczeniem u pacjentek bez owulacji z PCOS, ale nie poprawia skuteczności samego klomifenu w indukcji owulacji. W przypadku pacjentek opornych na klomifen metformina poprawia współczynnik owulacji. Podawanie przed terapią CLO metforminy w insulinooporności pomaga w skuteczności indukcji owulacji. Stosowanie metforminy powinno być zalecane pacjentkom przystępującym do procedury IVF, u których istnieje wysokie ryzyko (OHSS)[1, 2, 3, 4]. Amerykańskie Towarzystwo Diabetologiczne rekomenduje metforminę jako lek, który powinien być przepisywany pacjentkom poniżej 60. r.ż., u których stwierdzono wysokie ryzyko wystąpienia cukrzycy i otyłości (m.in. pacjentki z PCOS). Metformina obniża to ryzyko o 31% w porównaniu z placebo[4].
ginekolog, położnik, seksuolog
1. Anagnostis P, Tarlatzis BC, Kauffman RP. Polycystic ovarian syndrome (PCOS): Long-term metabolic consequences. Metabolism. 2017 Oct 10. pii: S0026-0495(17)30274-3. Doi: 10.1016/j.metabol.2017.09.016. [Epub ahead of print].
2. Hu Y, Wen S, Yuan D, Peng L, Zeng R, Yang Z, Liu Q, Xu L, Kang D. The association between the environmental endocrine disruptor bisphenol A and polycystic ovary syndrome: a systematic review and meta-analysis. Gynecol Endocrinol. 2017 Nov 30:1-8. doi: 10.1080/09513590.2017.1405931.
3. Saleem F, Rizvi SW. New Therapeutic Approaches in Obesity and Metabolic Syndrome Associated with Polycystic Ovary Syndrome. Cureus. 2017 Nov 13;9(11):e1844. doi: 10.7759/cureus.1844. Review.
4. Conway G, Dewailly D, Diamanti-Kandarakis E, Escobar-Morreale HF, Franks S, Gambineri A, Kelestimur F, Macut D, Micic D, Pasquali R, Pfeifer M, Pignatelli D, Pugeat M, Yildiz B; ESE PCOS special interest group. Obesity and insulin resistance are the main determinants of postprandial lipoprotein dysmetabolism in polycystic ovary syndrome. Eur j endocrinol. 2014 oct;171(4):489-98. Doi: 10.1530/eje-14-0252. Epub 2014 jul 21.
5. Panidis D, Tziomalos K, Misichronis G, Papadakis E, Betsas G, Katsikis I, Macut D. Insulin resistance and endocrine characteristics of the different phenotypes of polycystic ovary syndrome: a prospective study. Hum Reprod. 2012 Feb;27(2):541-9. doi: 10.1093/humrep/der418. Epub 2011 Dec 5.
Więcej artykułów
