Niepłodność wpisana na listę międzynarodowej klasyfikacji chorób ICD-10 definiowana jest jako brak ciąży po roku regularnego współżycia płciowego bez stosowania metod antykoncepcyjnych, z przeciętną częstotliwością 3-4 stosunki tygodniowo.
Szalony święty i słynna Louis
Drukpa Kunley był mnichem w Bhutanie w XV w. i gdyby nie to, że stosował specyficzne metody terapii kobiet, pewnie cały świat by już o nim zapomniał. On sam nazywany był „świętym 5000 kobiet”, „świętym płodności”, a jego penis „piorunem płonącej wiedzy”. Chodziły słuchy, że nigdy nie udzielał błogosławieństwa, jeżeli wcześniej „nie poświęcił kobiety swoim członkiem”. To za jego przyczyną domy i dachy w Bhutanie pokryte były penisami w celu odstraszania złych mocy, a setki współczesnych kobiet ciągle wędruje do jego świątyni Chimi Lhakhang, żeby błagać o potomstwo i zostać pobłogosławionym 25 cm penisem ze srebrną rękojeścią. Samolotem z Bhutanu do Anglii leci się kilkanaście godzin. I to właśnie tu, w Anglii w 1977 r. Patrick Steptoe i Robert Edwards przeprowadzili pierwszy na świecie zabieg klasycznej metody zapłodnienia pozaustrojowego IVF (in vitro fertilization), w wyniku której na świat przyszła pierwsza dziewczynka „z próbówki” Louise Joy Brown, a na świecie rozpoczęła się prawdziwa rewolucja.
A może inseminacja...
Z Bhutanu i Anglii proponuję zmienić perspektywę i przyjrzeć się znowu naszej pacjentce z zespołem jajników policystycznych (PCOS), która schudła, miała indukcję owulacji wykonaną 6 razy, bierze metforminę, współżyje regularnie i ciągle nie jest w ciąży. Pierwszym krokiem będzie na pewno poszerzenie diagnostyki i wykonanie drożności jajowodów oraz badanie nasienia. Zakładając, że parametry nasienia są w miarę prawidłowe do inseminacji, a jajowody drożne, proponujemy pacjentce przeprowadzenie inseminacji (IUI – intrauterine insemination), pionierskiej metody rozrodu wspomaganego. Zaczynamy od indukcji owulacji – często wtedy stosujemy gonadotropiny, ale też cytrynian klomifenu, obserwujemy pęcherzyk Graffa (czasem 2, góra 3 pęcherzyki) w USG i kiedy ma ok 18-20 mm (11-12 dzień cyklu), podajemy hCG celem wywołania jego pęknięcia. Ważna jest też grubość endometrium (powyżej 7 mm) i pacjentka prawie gotowa. Następnie partner oddaje nasienie, po ok. 3 dniach abstynencji seksualnej, w dniu inseminacji, które jest płukane, a plemniki są separowane na nieciągłym gradiencie stężeń, a następnie podane pacjentce specjalnym cewnikiembezpośrednio do jamy macicy. IUI wykonujemy ok 24-36 godzin po iniekcji hCG. Powodzenie IUI to ok 6-18% i w dużej mierze zależy od etiologii niepłodności. Jeżeli pacjentka jest młoda do 35. r.ż., możemy wykonać do 6 takich procedur, co często jest zbyt dużo i w wielu przypadkach już po 2-3 nieudanych próbach kwalifikujemy pacjentkę do zabiegu IVF, zakładając, że para cierpi na chorobę o nazwie „niepłodność”.
***
Niepłodność dotyczy 10-15% par w wieku reprodukcyjnym. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) traktuje niepłodność jako chorobę, a nawet jako chorobę społeczną. W tym i najbliższych numerach przybliżymy Państwu problematykę niepłodności, która według danych dotyka coraz więcej par.
A jednak choroba społeczna...
Niepłodność wpisana na listę międzynarodowej klasyfikacji chorób ICD-10, definiowana jest jako brak ciąży po roku regularnego współżycia płciowego bez stosowania metod antykoncepcyjnych, z przeciętną częstotliwością 3-4 stosunki tygodniowo. Problem dotyczy ok 10-15% par w wieku reprodukcyjnym. WHO traktuje niepłodność jako chorobę, a nawet jako chorobę społeczną. Problem został zauważony przez Parlament Europejski, który w lutym 2008 r. wezwał Kraje Członkowskie do „zapewnienia prawa dostępu do technik rozrodu wspomaganego dla par”. Niepłodność to nie tylko problem natury medycznej, ale też kontrowersyjny problem natury moralnej i religijnej. Długotrwałe starania o ciążę powodują stres, frustrację i brak poczucia więzi rodzinnej.Często pacjenci mówią, że czują się „niepełnowartościowi” jako kobieta i mężczyzna, a życie seksualne staje się tylko narzędziem do osiągnięcia celu i traci swoją spontaniczność. Kryterium wyleczenia niepłodności jest zdrowe dziecko zabrane do domu ze szpitala. Warto pamiętać, że trwałe usunięcie czynnika ograniczającego płodność tylko wyjątkowo jest możliwe, a współczesne metody leczenia niepłodności (IVF) omijają wiele barier ograniczających płodność.
Po dwóch latach leczenia niepłodności 19% kobiet cierpi na umiarkowaną depresję, a 13% ma ciężkądepresję.
źródło: Nelson CJ, Shindel AW, Naughton CK, Ohebshalom M, Mulhall JP. Prevalence and predictors of sexual problems, relationship stress, and depression in female partners of infertile couples. J Sex Med. 2008 Aug;5(8):1907-14.- Co 5 kobieta niepłodna ma problem z osiągnięciem orgazmu,
- 13.5% przestaje odczuwać pożądanie,
- 12.1% ma niskie pożądanie,
- co 10 kobieta zgłasza bolesność przy współżyciu.
- zaburzenia seksualne kobiet istotnie pogłębiają się z czasem trwania niepłodności.
Znaczne nasilenie stresu związanego z brakiem potomstwa przed rozpoczęciem leczenia negtywnie wpływa na stabilność związku i prowadzi do rozstań.
źródło: Martins MV, Costa P, Peterson BD, Costa ME, Schmidt L. Marital stability and repartnering: infertility-related stress trajectories of unsuccessful fertility treatment. Fertil Steril. 2014 Dec;102(6):1716-22.94% par było wdzięcznych za zastosowanie technik rozrodu wspomaganego, a rodzicielstwo dało im szczęście i nadało ich życiu znaczenie.
źródło: Carter J, Applegarth L, Josephs L, Grill E, Baser RE, Rosenwaks Z. A crossectional cohort study of infertile women awaiting oocyte donation: the emotional, sexual, and quality-of-life impact. Fertil Steril. 2011 Feb;95(2):711-6.e1. doi: 10.1016/j.fertnstert. 2010.10.004. Epub 2010 Nov 5.10 lat po leczeniu niepłodności:
- większość kobiet posiadała dzieci zarówno z ciąż spontanicznych, IVF jak i z adopcji,
- znaczna większość kobiet nie powiedziała swoim dzieciom, że pochodzą z IVF,
- 17% się rozwiodło, a co druga rozważała rozwód.
Wskazania
Parę w Polsce możemy zakwalifikować do zabiegu IVF po wyczerpaniu wszystkich dostępnych metod leczenia. Przyczynowe leczenie niepłodności, którego praktycznie nie ma za wiele, można zastosować tylko w niewielkiej grupie par. Diagnostyka niepłodności powinna być przeprowadzona w sposób racjonalny, aby wnioski z jej przeprowadzenia pomagały skutecznie leczyć współczesnymi metodami. Zawsze trzeba wziąć pod uwagę czas trwania związku, który w najlepszy sposób wskazuje na stopień ciężkości czynnika wywołującego niepłodność. Decyzja o zastosowaniu metod rozrodu wspomaganego powinna zostać podjęta po dokładnej analizie przyczyn niepłodności, przekroczeniu dopuszczalnego okresu oczekiwania na dziecko (u pacjentek do 35. r.ż. 2 lata, po 35. r.ż. rok) oraz ze względu na wiek pacjentki i jej pogarszającą się rezerwę jajnikową. Wiek pacjentki jest niezależnym, niekorzystnym rokowniczo czynnikiem wpływającym na płodność. Najwyższy wskaźnik płodności notujemy między 20.-24. r.ż., a między 40.-45. jest o 95% niższy, gdzie wskaźnik poronień w tym wieku dotyczy co drugiej pacjentki. W dobrze funkcjonującym ośrodku leczenia niepłodności metodą pozaustrojowego zapłodnienia odsetek dodatnich testów ciążowych przekracza 40%. Należy zatem unikać leczenia niepłodności metodami pozornie przyczynowymi, ale nieskutecznymi. Samoistnie zdarzające się ciąże nie mogą usprawiedliwiać takiego naszego postępowania. Niepłodne pary powinny mieć możliwość szybkiego skorzystania ze skutecznych metod rozrodu wspomaganego medycznie.
PCOS a IVF
Decyzja o kwalifikacji pacjentki z zespołem jajników policystycznych do procedury IVF musi być oparta na wskazaniach, o których pisałam wcześniej. U kobiety z PCOS mamy wiele komórek jajowych, ale gorszej jakości. U takiej pacjentki też zasadnicze znaczenie niekorzystne ma wiek i możliwy współistniejący czynnik męski. Sama technologiczna procedura IVF oparta na stymulacji owulacji niskimi dawkami gonadotropin jest taka sama, jak w przypadku każdej innej pacjentki zakwalifikowanej do procedury rozrodu wspomaganego.
W następnym odcinku...
Zajmiemy się czystą technologią, będzie o protokołach stymulacji, niebezpiecznym i straszącym zespole hiperstymulacji, punkcji jajników, embriotransferze i... o co właściwie chodzi z tym kontrowersyjnym mrożeniem embrionów?
ginekolog, położnik, seksuolog
1. 1. Abu Hashim H. Twenty years of ovulation induction with metformin for PCOS; what is the best available evidence? Reprod Biomed Online. 2016 Jan; 32(1):44-53. Doi: 10.1016/j. rbmo.2015.09.015. Epub 2015 Oct 19. Review.
2. Palomba S, Oppedisano R, Tolino A, Orio F, Zullo F. Outlook: metformin use in infertile patients with polycystic ovary syndrome: an evidence-based overview Reprod Biomed Online. 2008 Mar; 16(3):327-35. Review.
3. Duleba AJ. Medical management of metabolic dysfunction in PCOS. Steroids. 2012 Mar 10; 77(4):306-11. doi: 10.1016/j.steroids.2011.11.014. Epub 2011 Dec 13. Review.
Więcej artykułów
